Добро пожаловать в ваш личный кабинет
Клуба читателей журнала «Символдрама»
Здравствуйте! Приветствуем Вас в клубе подписки журнала «Символдрама»!
Здесь Вы сможете скачать для чтения свой свежий номер, прочитать раритетные статьи из старых выпусков и познакомиться с материалами,
которые не вошли в печатное издание.
Преимущества клуба
Вместе создаем креативное пространство любителей символдрамы!
Информация
Доступ к материалам, которые не вошли в печатное издание, а также к самым интересным статьям из предыдущих выпусков
Сообщество
Возможность комментировать статьи, задавать вопросы авторам и общаться в закрытой группе читателей нашего журнала
Подарки
Участие в розыгрыше подарков от редакции и в акциях от наших партнеров
Рекомендации по выбору формата для скачивания.
Мы предлагаем членам нашего клуба электронную версию журнала Лето 2021 «Отношения и любовь в психодинамическом подходе» в двух форматах.
Формат PDF – это формат электронных документов. Будет удобен для чтения с персонального компьютера. А также при использовании 9-ти дюймовых электронных книг.
И в формате EPUB. Это самый популярный электронный формат для "читалок". С ним работают ридеры Barnes & Noble и Sony, Pocketbook, Onyx, Wexler. Кроме того, данный стандарт электронных книг используют iPhone и iPad и поддерживает эппловская программа для чтения iBooks.
Если вы обладатель смартфона с операционной системой Android и хотите использовать формат EPUB рекомендуем установить программу для чтения Lithium.
Мы работаем над расширением линейки форматов для максимального удобства.
Приятного чтения!
Материалы, которые не вошли в печатное издание
Члены нашего клуба имеют доступ к библиотеке статей по символдраме и глубинной психологии, которая постоянно обновляется!
Выбирайте свой формат!
Мы уже готовим новый зимний выпуск журнала «Символдрама» 2022 для вас!

Приглашаем продлить членство в нашем клубе на период: январь - июнь 2022г., чтобы в полной мере насладиться нашим пространством.
Стоимость участия в клубе: январь-июнь 2022г.
Любитель
Для тех, кто любит качественное чтение и полезное общение в группе единомышленников!
300 ₴ (10€)
  • Членство в клубе 6 месяцев
  • Ваша ссылочка для скачивания свежего номера журнала «Символдрама» Зима 2022
  • Доступ ко всем дополнительным статьям клуба
Заказать сейчас
Для тех, кто ценит возможность полистать печатный экземпляр и собрать коллекцию в своей домашней библиотеке у нас специальное предложение!
Предложение действительно до 29.12.2021г.
Члены нашего клуба
- Любитель или Мастер -
могут также забронировать свой печатный номер с максимальной скидкой!
Вы по какой-то случайности оказались без своего печатного номера журнала «Символдрама» Зима 2020/2021?
Номер журнала «Символдрама»
Зима 2020/2021.
Номер посвящен теме «Стиль здоровой жизни».
Многие из представленных здесь статей являются продолжением выступлений и мастер-классов на Фестивале символдрамы, прошедшем в Киеве 10 октября 2020 г.
Большинство статей этого номера посвящены Кататимно-имагинативной психотерапии и ее применению в различных аспектах психотерапевтической практики. Многие наши коллеги поделились своим опытом использования символдрамы в сфере психосоматики и ведения здорового образа жизни.
Также на страницах нашего журнала вы можете прочитать интервью с гостями СимволдрамаФест2020: вице-президентом МОКИП, доктором медицинских наук Эберхардом Вильке; педиатром Татьяной Бойко и нутрициологом Анной Лопес.
Журнал Символдрама

Ульрих Заксе "Пограничное расстройство личности" 2 часть

Страх
Страх является одной из основных жалоб в расстройствах Borderline. Его можно рассматривать как центральный симптом. Многие жалобы Borderline-пациентов можно объяснить той ситуацией, что они пытаются оградиться от своих больших страхов.
Страх, в общем, является распространенным явлением в области нормального поведения человека. Страх имеет защитную функцию, в ходе эволюции человеческой истории он обеспечил наше выживание. Страх становится патологическим явлением только тогда, когда его или слишком много или слишком мало.
Страх возникает при реальной угрозе или когда человек чувствует себя под угрозой в своем воображении.
Здоровым является тот, кто имеет способность любить, работать и наслаждаться, а также способность выдерживать страхи и депрессии, и кто может находиться в одиночестве.
Люди с пограничным расстройством личности обладают повышенной нетолерантностью в отношении страхов. Их способность справиться с тревогой недостаточна. У них нет внутренней, взрослой уверенности: это проходит, все опять будет хорошо.
Страх лиц из Borderline – это страх перед потерей контроля над фантазиями, потребностями и чувствами, например страх быть переполненным, затопленным собственным гневом. Другой страх – потерять собственное Я. В этом экзистенциальном страхе люди с ПРЛ чувствуют себя хрупкими. Страх быть одиноким и брошенным, страх разрыва отношений, опасения потерять отношения и быть отвергнутыми могут являться следствием травматического опыта расставания.
Страх перед потерей самого себя может возникнуть вследствие напряженного желание близости (стремление к симбиотическому слиянию).
Потребность в сильной привязанности и близости после стирания границы между собой и другим лицом все равно приводит к угрозе, а именно – угрозе потерять собственное Я. А отсюда возникает страх перед близостью. Таким образом, понятно, что лица с Borderline в ситуациях слишком тесной близости часто реагируют полным изменением своих чувств, пытаясь противодействовать этой близости во избежание потери себя.
Иногда этот страх близости может развиваться еще интенсивнее из-за того, что человек из ПРЛ боится быть поглощенным. Все это пугает, но и противоположное пугает тоже.
Страхи при расстройствах Borderline:
нетерпимость к страхам и недостаточная способность справляться со страхами.
страх быть одиноким, страх быть отвергнутым, страх перед утратой самого себя, страх близости, страх потерять контроль.
Диссоциативные феномены
Диссоциативными феноменами являются деперсонализация (переживание себя вне тела), дереализация (восприятие мира как нереального), бегство в мир фантазий или образов, подобных сну. Старые детские книги "Алиса в Стране Чудес" и "Алиса в Зазеркалье"
описывают подобные побеги.
Диссоциативные явления преимущественно встречаются у Borderline-
пациентов, которые имели тяжелую детскую травму, например, как сильная эмоциональная депривация, серьезное физическое или сексуальное насилие.
Диссоциации часто служили в детстве, чтобы "выжить" в невероятной, невыносимой
травматической ситуации. Они служили защитой.
Саморанение и самоповреждение
Наиболее распространенным способом саморанения является резка кожи рук или ног острыми предметами, например, осколками, ножами, ножницами или лезвием бритвы, но часто бывают и прижигание сигаретами или зажигалками.
Реже встречается травмирование себя через ошпаривание, химических ожогов, прокалывания или ушибов по голове. Тяжесть повреждений кожи варьируется от поверхностного разрезания до глубоких повреждений мускулатуры вплоть до кости. Также встречаются инъекции грязной воды в кровь или в суставы, кровопускание или открывание брюшной стенки.
Однако поведение самоповреждения встречается не только у пациентов с
расстройствами Borderline, оно не доказывает ни наличия Borderline, ни
посттравматического стрессового расстройства. Тем не менее, поведение
нанесения себе повреждений часто проявляется у Borderline-пациентов, и, наоборот, люди, травмирующие себя, часто страдают от пограничного расстройства.
Часто практикуют самоповреждение травмированные люди, особенно пережившие сексуальное злоупотребление, физическое насилие или жестокую депривацию. Оно в основном служит для прекращения состояний диссоциации. Поведение самоповреждения является "лучшим антидиссоциативом". Пациенты описывают, что они чувствовали себя «под давлением» перед самоповреждением, а затем почувствовали облегчение. Часто перед самоповреждением меняется состояние сознания, наступает разновидность транса или деперсонализация. Самоповреждение, боль прекращают этот транс. Возникает чувство освобождения и облегчения. Релаксационный, успокаивающий и облегчающий эффект самоповреждающего поведения становится своеобразным вознаграждением,
причиняющим вред, закрепляя в дальнейшем это поведение. Поведение самоповреждения нельзя ставить на один уровень с суицидальными импульсами. Если в импульсах самоубийства доминирует быстрее ощущение заброшенности и полной безнадежности, то в поведении самоповреждения больше есть чувство ненависти к самому себе, напряженности или деперсонализированному состоянию. В редких случаях могут одновременно существовать поведение самоповреждения и суицидальности.
Самоповреждение также может являться выражением аутоагрессии или самонаказания. Особенно после травматизации, если появляется ощущение, будто жертва приняла у себя частицы преступника, и эти частицы продолжают действовать в ней (жертве) как "внутренний враг", требующий от пострадавшего самообесценивания, самоосуждения и самонаказания.
С другой стороны, нанесение ран самому себе может проявляться тогда, когда быстрые перепады настроения или постоянно меняющиеся условия среды вызывают у Borderline-пациента страх потерять контроль. В этом случае такое поведение служит для возобновления контроля. Тогда боль помогает человеку найти себя. Возможно, поведение нанесения саморанений, даже если оно слишком часто угнетается, но все же имеет место, также служит бегством от ситуаций, предъявляющих слишком много требований перед Borderline-пациентом. Таким образом, самоповреждение защищает его от перегрузок. Саморазрушающие действия не ограничиваются только травмированием тела, но и включают потенциально вредное поведение, такое как, например, чрезмерное расходование денег («шопомания»), кражи (клептомания), неразборчивое, рискованное
сексуальное поведение – с опасностью различных венерических заболеваний, гепатитов, СПИДа и нежелательной беременности. Аналогичным образом, как саморазрушающие действия, нужно воспринимать и экстремально рискованное поведение (отчаянное вождение автомобилем, серфинг в метрополитене, взбирание на высоту без помощи рук).
«Приступы чревоугодия», чрезмерное употребление алкоголя, злоупотребление наркотиками или курение сигарет также являются саморазрушительной деятельностью.
Самоповреждение. Особенно проявляется после травм, позволяет снова почувствовать себя живым, при наличии страха перед потерей контроля, в ситуациях перегрузки: резание, царапание, причинение ожогов.
Поведение саморазрушения: шопомания, клептомания, рискованное сексуальное поведение, экстремальное поведение (напр., серфинг в метро).
Психозообразные симптомы
Часто трудно отличить психотические симптомы, то есть восприятие, где происходит потеря реальности, от ошибочного тестирования реальности или дефицита тестирования реальности. Проблематичным является и разграничение переживаний деперсонализации. Они встречаются чаще при Borderline-расстройствах; при этом пациент имеет ощущение, что находится "за собой", будто он больше "не он сам", сам себе он кажется удивительно чужим. В отличие от психотических симптомов, пациент Borderline переживает деперсонализацию как нечто тревожно-чужеродное. Он не убежден как психотический пациент в том, что на него действительно влияют внешние силы. Однако у Borderline-пациентов бывают транзиторные психотические состояния. Триггерами для них могут быть острые стрессовые ситуации. Это могут быть переживания как слишком тесной близости, так и очень большой дистанции. Психотическими симптомами могут быть галлюцинации. Это, например, акустические ощущения, которые воспринимаются пациентом как реальные, то есть существующие, но на самом деле отсутствующие. Пациенты Borderline редко становятся "совершенно безумными", поэтому не страдают психозами, такими, как
шизофрения.
Расстройства пищевого поведения
Под нарушением пищевого поведения понимают анорексию (нервную анорексию – Anorexia nervosa) и булимию (Bulimia nervosa). Анорексия включает снижение массы тела, самостоятельное индуцирование потери веса, избегание высококалорийной пищи, самостоятельно вызванные рвоту и дефекацию, преувеличенную физическую активность, применение подавляющих аппетит препаратов и мочегонных лекарств. Дальше наступают также расстройства восприятия схемы своего тела. Пациенты боятся прибавить в весе, они ставят себе очень низкий весовой порог. Анорексия вызывает гормональные нарушения,
основным симптомом которых является отсутствие менструации (аменорея). При булимии в центре внимания постоянно находится еда. Дело доходит до острых приступов голода, при которых за очень короткое время поглощается большое количество пищи. Чтобы противодействовать эффекту роста веса в результате переедания, пациенты самостоятельно вызывают рвоту, принимают слабительные средства или соблюдают диету. Возникает большой страх прибавить в весе. Часто встречаются фазы аноректического поведения в анамнезе. Как и при развитии любой зависимости, типичными для пищевых
расстройств являются тригерирующие чувства – такие, как «внутренняя пустота» или фактическое или мнимое отвержение.
Нарушения пищевого поведения встречаются особенно часто у женщин с расстройствами Borderline. Типичное для Borderline-пациентов расстройство контроля за импульсами обуславливает пищевую зависимость или зависимость от
пищи и рвоту (булимию). Анорексия встречается реже. Нарушения пищевого поведения у Borderline-пациентов нуждаются в дополнительном лечении.
Наркомания
Наркотики делятся на вещества, делающие человека физически зависимым, и наркотические вещества, приводящие к психической зависимости. В обоих случаях возникает безудержное желание продолжать употреблять наркотик. Мысли и поведение сосредотачиваются на наркотическом веществе, другие сферы жизни пренебрегаются.
При физической зависимости может прийти к поражению внутренних органов, особенно печени; вследствие наркотической зависимости могут возникать депрессии; частыми являются социальные последствия, такие как изъятие водительских прав и утрата работы.
Наркотическое поведение часто призвано преодолеть чувство напряженности, внутренней пустоты, скуки и депрессии. Под влиянием наркотических веществ человек чувствует себя более спокойным, расслабленным, исполненным жизни и довольным. У некоторых пациентов создается впечатление, что они употребляют наркотические средства как неправильную попытку самолечения. В качестве наркотических средств применяются в частности нелегальные наркотики и алкоголь.
Следует отличать болезненную зависимость от несистематического вредного употребления наркотических средств. Последнее, как правило, не приводит к развитию наркомании, поскольку человек употребляет наркотические средства только иногда, от случаю к случаю.
Поскольку Borderline-пациенты особенно страдают от ощущения внутренней пустоты и это ощущение ненадолго исчезает под влиянием наркотиков, они особенно уязвимы для развития наркомании. Наркоманию у Borderline-пациентов, как и у других наркозависимых, следует лечить детоксикацией, удержанием и психотерапией.
Суицидальность
Понятие самоубийства объединяет разные термины. Завершенное самоубийство – это самоубийство, попытка самоубийства – это активный акт, который должен привести к самоубийству, однако не удался. Под парасуицидальным действием (Parasuicide) понимают акт самоповреждения без намерения умышленного убийства, который все же окружающими воспринимается как суицидальное действие. Кроме того, различают суицидальные мысли/идеи или суицидальные фантазии, при которых человек прибегает к размышлению о суициде или представлении такого действия. Может существовать желание смерти: желание умереть, но без суицидальных мыслей или намерений. Для лиц с пограничным расстройством риск самоубийств высок, особенно тогда, когда расстройства Borderline начали проявляться очень рано. Частота самоубийств у Borderline-пациентов составляет от 5 до 10 процентов. О попытках самоубийства сообщается в 29-49 процентах. Особенно подвержены суицидальным действиям Borderline-пациенты с выраженным депрессивным настроением. Часто этому предшествуют переживания угрозы разрыва отношений или отвержения. Это снова указывает на экзистенциальную угрозу реальных или мнимых переживаний Borderline-пациентов из-за развода или потери отношений.
Усугубляет ситуацию недостаточный контроль за импульсами. Borderline-пациенты больше не в состоянии контролировать существующие суицидальные импульсы во время стрессовых ситуаций или обострений состояния. Обычные люди часто видят в самоубийстве "сознательное действие" и выражение "свободного выбора личности". Это неправильно, потому что самоубийства только в очень редких исключениях являются результатом свободного выбора. Самоубийство почти всегда является симптомом психического расстройства, срочно нуждающегося в лечении. Почти все пациенты,
пережившие попытку самоубийства, сообщают, что они с радостью продолжают жить.

Каково течение пограничного расстройства личности?
Как часто оно проявляется?
Какой прогноз имеет это расстройство?
На сегодняшний день есть лишь несколько долгосрочных исследований, то
есть наблюдений, которые сопровождали пациентов в течение многих лет, так что предоставить какое-то утверждение о ходе расстройства сложно.
Предварительные результаты показывают, что течение бывает очень разным в зависимости от проявлений симптомов заболевания и их степени тяжести. Между тем, несколько американских исследований в ходе этого расстройства показали, что расстройство Borderline хорошо поддается коррекции и часто излечивается. Итак, старая оценка «пограничное расстройство – это навсегда» неправильна. Нарушения становятся наиболее острыми к концу третьего десятилетия жизни. Более новые исследования показывают, что во многих случаях расстройство Borderline уменьшается на протяжении жизни. Так выглядит, что пациенты со временем приобретают способность компенсировать симптомы заболевания и лучше справляться со своими сильными стрессовыми реакциями.
В возрасте более 30 лет, похоже, наступает стабилизация, причем очень благоприятное влияние оказывают материнство и стабильное партнерство.
Частота проявлений Borderline-расстройства по отношению к общему количеству населения лежит в пределах всего 0,8-2%. Около 80% пациентов находятся в психиатрически-психотерапевтическом лечении. Несмотря на то, что приведенные цифры не обязательно соответствуют реальности, поскольку разные исследования исходят из неодинаковых определений понятия Borderline-расстройства, однако очевидно, что пограничные расстройства не являются редкостью, а наоборот, достаточно распространены. При этом следует также учесть, что только такая степень расстройства, которая создает проблемы самому человеку или кому-либо из его окружения, может быть
квалифицирована как расстройство в полном смысле этого слова, так что надо исходить из того, что у многих людей можно выявить некоторые признаки симптоматика Borderline, но это еще не означает, что мы имеем дело с фактическим заболеванием.
В какой степени известные в настоящее время стратегии терапии благоприятны для прогноза и общего хода событий, следует выяснить благодаря дальнейшим исследованиям. Основания для оптимизма есть.
Механизмы защиты
Для того чтобы ориентироваться в реальности и воспринимать ее целостно, нужно прорабатывать внутренние и внешние стимулы, отделять значимые вещи от неважных, нужно научиться обращаться с разными чувствами – такими, как боль, страх, разочарование, одиночество, гнев и беспомощность. В процессе собственного развития вы узнаете, что как в себе, так и в других людях есть не только положительные чувства и качества, но также негативные и разрушительные. В контексте «нормального» развития нужно научиться одновременно переживать и классифицировать разные чувства. А также учиться принимать, что как в себе самом, так и у других присутствует и хорошее, и плохое.
У Borderline-пациентов есть нарушение такого развития. Они не способны или вряд ли способны воспринимать одновременно и хорошие, и плохие качества в себе или у других: кто-то или только добрый, или только злой, полутонов не существует. Противоречивость и «дихотомия» внутренне невыносимы.
В этом случае Borderline пациенты используют определенные защитные механизмы. Механизмы защиты – это бессознательные процессы для преодоления внутренних конфликтов. Они присутствуют в каждом человеке и защищают от страха и боли или нежелательных импульсов. Borderline-пациенты используют определенные защитные механизмы гораздо чаще и более четко выражено, чем другие люди.
Речь идет о таких механизмах защиты, как расщепление и проективная идентификация. Borderline-пациентам не удается или практически не удается выдержать противоречивые импульсы, чувства или стремление. Собственные внутренние конфликты вряд ли можно ощутить и пережить, поэтому вместо этого лицо с пограничным расстройством ошибочно видит их у других людей.
Например, Borderline-пациент может внутренне испытывать свое большое желание близости – с одной стороны, а с другой – проектировать желание дистанцироваться на своего партнера. Это значит, что Borderline-пациенты не обладают надежным чувством
идентичности себя самого. Они чувствуют себя и других расщепленными на полярные противоположности. Люди для них или сильны, или слабы, хороши или плохи, ангелы или злодеи. Их восприятие также может быстро смениться противоположным. Защитный механизм расщепления смешивается с защитным механизмом проективной идентификации. Пациент бессознательно отщепляет чувства, которые он не может принять или терпеть, и проецирует их на других лиц. При этом собственная часть себя выносится наружу (экстернализируется). Это означает, что пациент делегирует другим лицам то, что отрицает или отвергает у самого себя. Borderline-пациенты ведут себя так, что другой человек становится таким, каким они его видят, но фактически они не воспринимают это как свою собственную долю.
Таким образом, Borderline-пациент может довести другого человека до наивысшей степени раздражения и спровоцировать агрессию, не воспринимая своего собственного агрессивного поведения. Скорее он будет видеть себя жертвой.
Таким образом, защитный механизм расщепления служит для отделения положительных ощущений от угрожающих, страшных или агрессивных. Этот защитный механизм используется для того, чтобы не терпеть амбивалентности. Благодаря этому механизму защиты формируются уже описанные симптомы – такие как черно-белое мышление, все или ничего, а также и трудности в межличностном пространстве, а именно –регулирование близости и дистанции, общности и одиночества. Многие люди считают лиц с пограничным расстройством "манипулятивными", потому что они выдвигают потребности, контролируют и влияют на других очень интенсивно.
Также в отношениях важно допускать существование противоречивых чувств – как в собственных переживаниях, так и в отношении других людей, а также интегрировать эти переживания в одно целое. Borderline-пациенты в этом не преуспевают, они используют защитный механизм расщепления, и тем самым создают мир добра или зла. Из-за проекции неприятных чувств на других снова возникают повторяющиеся конфликты в отношениях. При этом вина делегируется другому, а Borderline-пациент ощущает себя жертвой. Кроме того, проекция позволяет пограничному пациенту поддерживать идеальную картину себя, по крайней мере временно, приписывая свои отрицательные качества другому. За этим часто скрывается страх быть покинутым партнером, как только тот поймет, что Borderline-пациент не идеален.
Примеры защитных механизмов Borderline-пациентов
Партнер пациентки с ПРЛ пришел домой после напряженного рабочего дня и чувствует себя раздраженным. Пациентка реагирует, укоряя своего мужчину, что он якобы постоянно критикует ее, постоянно недоволен и ни на что больше не способен. При этом она оставляет без внимания и не может вспомнить, что этого же мужчину накануне она называла самым дорогим человеком в мире, почти "идеальным партнером" (расщепление).
Borderline-пациентка по какой-либо причине всегда сердита и разочарована.
Но она не может признать эти чувства, проецирует их на мужчину и воспринимает его как разъяренного и агрессивного (проекция). Borderline-пациентка имеет внутренний гнев, не выражает его, но постоянно критикует мужчину, "заставляет" его раздражаться, пока он не разозлится (проективная идентификация).
Borderline-пациентка чувствует себя никчемной и недостойной любви и справедливо чувствует, что ее муж плохо к ней относится (позиция жертвы, где мужчина виновник).
Защита используется для предотвращения гнева, который может возникнуть в ответ на мнимый отказ со стороны мужчины. Основанием является экзистенциальный страх быть покинутой.
В дополнение к этим двум наиболее распространенным защитным механизмам (расщеплению и проекция), следует назвать еще один защитный механизм – идеализацию, при котором другой человек воспринимается идеальным и без каких-либо негативных качеств. С другой стороны – полное обесценивание: человек, вообще лишенный положительных качеств.
Другим защитным механизмом является возражение, особенно сопровождающее и поддерживающее механизм защиты расщепления. В приведенной выше в качестве примера ситуации это должно бы означать, что Borderline-пациентка может вполне хорошо помнить, что ее восприятие и чувство к своему партнеру на данный момент совершенно противоположны, чем накануне, но это воспоминание не приводит к другому поведению, оно отрицается, активно отвергается.
В принципе, можно предположить, что все защитные механизмы используются Borderline-пациентами для того, чтобы избавиться от невыносимого для них страха. Эта защита перед невыносимым страхом проявляется в таких симптомах, как внутренняя пустота, депрессия или проявление агрессивных аффектов.
Симптомы у Borderline-пациентов, что служат для предотвращения тревоги.
Защита от страха (модифицировано согласно Dulz и Schneider 1995):
Агрессивность, психозообразные жалобы (фобии), социально странное поведение, сексуальные расстройства, расстройства пищевого поведения, описанные страхи, диссоциативные, насилие феномены, самоповреждение, риск суицида, злоупотребление алкоголем или наркотиками, депрессия.
Причины и условия возникновения.
Влияние развития личности
Развитие личности зависит от разных факторов. Наряду с задатками, биологической основой, социальным опытом и связанными с ними психическими возможностями обработки решающее значение для развития личности имеют стрессовые жизненные события, особенно травмы и их преодоление. Психические расстройства в целом и особенно Borderline-нарушения всегда обусловлены сочетанием и взаимодействием генетических факторов и факторов внешней среды. Воздействие особенностей детства, воспитательного поведения родителей и другого жизненного опыта формирует развитие личности. Родители Borderline-пациентов часто сами имеют нарушение контроля импульсов или страдают депрессией. Родители с импульсивными или депрессивными расстройствами чаще склонны причинять травмы своим детям. Это может быть связано с ситуациями развода (переживание потери соответственно касается и детей) или с неадекватным родительским уходом. Кроме того, дети, имеющие тяжелый темперамент от рождения, имеют повышенный риск того, что их родители будут хуже обращаться с ними, чем дети со сбалансированным темпераментом.
Существует взаимосвязь между импульсивной склонностью детей и воспитательным поведением родителей. Для детей с тяжелым темпераментом (включая, например, импульсивное поведение, пониженную фрустрационную толерантность, повышенную тревожность) требуется такой стиль воспитательного поведения родителей, требующий больше рамок и структурирования, а также терпения и постоянного руководства.
Это зависит от жизненного опыта, межличностных взаимодействий и восприятия того, что именно переживается как стресс. В то же время это те факторы, которые также формируют личность. Разные взгляды сходятся на том, что пограничное расстройство имеет не одну-единственную причину; многие факторы должны совпасть, прежде чем у
человека начнут развиваться Borderline-симптомы. Ниже мы охарактеризуем разные факторы, такие как биологическая склонность (генетика, нейробиология, нейрохимия), а также условия окружающей среды (пережитый травматический опыт, стрессовые факторы), зная, однако, что на сегодняшний день четких ответов на вопросы еще не существует.
Фактор темперамента
Под понятием темперамента можно понимать предопределенную природными особенностями человека склонность, определяющую его поведение, его аффекты (настроения) и возможности взаимодействия со стимулами окружающей среды. Согласно темпераменту, человек активен, легко или трудно возбудим, имеет низкий или высокий порог реагирования, высокую или низкую степень внимания и способен хорошо или слабо адаптироваться к изменениям. Темперамент взаимосвязан с окружающей средой из-за соответствующих возможностей человека реагировать. Дети, имеющие "тяжелый темперамент", то есть которых трудно успокоить, много кричащие, не имеющие устойчивого ритма «Сон – бодрость», выявляют проблемы в переключении деятельности, усложняют жизнь родителей с самого начала больше, чем так называемые "легкие в уходе" дети, удовлетворительно приспосабливающиеся к соответствующим условиям.
Кроме свойств темперамента, важны также протективные факторы (защитные факторы). К ним относятся факторы, позволяющие детям развиваться в положительном ключе, несмотря на неблагоприятные условия. Такие защитные факторы могут быть разного рода, например, дедушка и бабушка поддерживают развитие внука, если родители не могут заботиться о ребенке из-за собственных болезней. Другие протективные факторы – это конечно привлекательный внешний вид, интеллект и хорошее настроение. Такие дети легче находят поддержку в окружении и имеют больше ресурсов для преодоления неблагоприятных обстоятельств. Они более крепкие или устойчивые. Важность воспитательного поведения родителей не следует недооценивать. Важную роль, в частности, играет депривация, которая может, с одной стороны, означать недостаточный уход и заботу, а с другой – эмоциональное пренебрежение. Уверенность в надежности стабильных, исполненных любви отношений является необходимым условием для того, чтобы дети могли усваивать социальные и эмоциональные навыки. Если в этой области возникают нарушения, то фундаментальная эмоциональная регуляция и доверие не усваиваются или усваиваются недостаточно. Ухудшается становление собственного Я и самооценки. Это ухудшение не является специфичным для Borderline нарушений, оно также
встречается в ряде других психических заболеваний.
Нейробиология
В области нейробиологии исследуются центральные симптомы пограничного расстройства личности, такие как импульсивная агрессия, отсутствие контроля за гневом и аффективная нестабильность. В ходе исследований близнецов обнаружены наследственные факторы, связанные с импульсивной агрессией. В области нейрохимических исследований обнаружено нарушение в серотонинергической системе (серотонин является медиатором, отвечающим за передачу информации в мозг) при импульсивно-агрессивном поведении. Серотонинергическая система нарушается как в случае самоагрессии (аутоагрессии), так и при внешне направленной агрессии (вспышки гнева, насилия). Она участвует в регуляции настроения, аппетита, температуры тела и вегетативных функций. Серотонинергическая система является в первую очередь ответственной за регуляцию эмоций. Рецепторы серотонина (рецепторы являются соединительными участками этого медиатора) находятся в человеческом мозге, особенно в стволе мозга, в лимбической системе и в головном мозге. Это локализации, отвечающие за регулирование эмоций и контроль импульса. Дефицит серотонинергии (недостаточное снабжение) часто приводит к агрессивным и импульсивным поведенческим расстройствам. Кроме того, генетические исследования близнецов указывают на наследственную составляющую аффективной или эмоциональной дисрегуляции. С нейрохимической точки зрения существует повышенная чувствительность рецепторов холинергической системы (ацетилхолин является другим медиатором мозга). Медиатор норадреналина также имеет отношение к повышенной раздражительности. То же касается и медиатора ГАМК (гамма-амино-масляная кислота). Он отвечает за смягчение эмоциональных реакций и можно предположить, что у Borderline-пациентов активность ГАМК уменьшена. Это может свидетельствовать о важности генетических, биохимических и биологических предпосылок для развития нарушений Borderline.
Предметом текущих исследований является выяснение того, насколько взаимосвязаны факторы, обусловленные окружающей средой и врожденными конституционными особенностями. Но, безусловно, нужно учитывать их взаимосвязь. С одной стороны, внешние условия, такие как переживание тяжелой травмы или жестокого обращения и пренебрежения в раннем возрасте, приводят к длительным изменениям в нейрохимических системах; с другой стороны, биологические условия могут привести к проблемам в формировании психологических структур.
Травма
Под понятием «травма» понимают однократное, значимое или драматическое переживание или длительное жестокое обращение, сексуальное насилие и применение силы. При травматизации психика человека располагает рядом защитных механизмов. Можно исходить из того, что при угрозе в раннем детстве эмоции "отключаются", восприятие угрожающей реальности уменьшается, и то, что является болезненным, нельзя выдержать, невыносимым, - расщепляется, диссоциируется, просто больше не воспринимается и вытесняется в бессознательное. Это очень эффективный механизм защиты в случае пережитой травматической ситуации.
Вопрос о том, является ли травматический опыт основной причиной возникновения расстройства Borderline, в настоящее время является противоречивым. У Borderline-пациентов часто отмечаются травмы детства, особенно сексуальное злоупотребление и физическое насилие. Безусловно, следует учитывать скорее многочисленные повторяющиеся факторы стресса в детстве, чем один отдельный травматический эпизод. Кроме того, обработка травм зависит от других факторов, таких как защитные факторы (протективные факторы, защищающие детей).
Травматический опыт сексуального насилия проявляется у женщин – Borderline-пациенток до 70% случаев, у мужчин – Borderline-пациентов – до 45%. Помимо травматического сексуального злоупотребления и жестокого физического поведения, в возникновении пограничного расстройства личности важную роль играют еще и другие психологические факторы риска, такие как ссоры в семье и эмоциональное пренебрежение.
Вопрос о том, такие специфические симптомы при Borderline-расстройствах, как диссоциация, саморанение и личностная тревожность, можно интерпретировать как возможные реакции на пережитую травму, является противоречивым. В то время как защитный механизм расщепления легко понять на основании травматического опыта.
При травме наблюдается повышенный уровень возбуждения, происходит усиленное высвобождение гормонов стресса, так что обычные ежедневные переживания и переживания травмы сохраняются в памяти по-разному. Информация о травматических переживаниях не попадает в обычную долгосрочную память, она не упорядочивается и не структурируется, как обычные перцептивные образы, и таким образом хранится в памяти как образ-воспоминание вне пространства и времени. Хранение в различных видах хранилищ памяти имеет следствием то, что травматические воспоминания остаются как бы в актуальном опыте. Они переживаются здесь и теперь, а не в прошлом (благодаря терапии, травматическая память прорабатывается так, что пережитый травматический опыт связывается с языковым центром; таким образом, травматичное воспоминание становится доступным на вербальном уровне).
Подводя итог, можно предположить, что Borderline-расстройство – это сочетание биологических, психологических и социальных факторов. Картина расстройства развивается на почве врожденной склонности, что приводит к повышенной уязвимости (чувствительности), например, стрессовых факторов, и на фоне многочисленных стрессовых событий в течение детства.
Пограничное расстройство личности, таким образом, является общей конечной стадией различных факторов, причем опыт пережитой травмы является одним из возможных факторов риска.
Биосоциальная теория Линехан (Linehan)
Теория Марши Линехан о развитии пограничного расстройства личности также основывается на взаимосвязи биологических и социальных факторов. Во-первых, существует биологически обусловленная эмоциональная уязвимость. Эта уязвимость характеризуется выраженной чувствительностью к эмоциональным раздражителям, а также высокой интенсивностью эмоций и более медленным спадом этого высокого уровня к начальному эмоциональному состоянию.
Borderline-пациенты испытывают неконтролируемые состояния напряженности и в течение детства не научились адекватно справляться с этими эмоциями и регулировать их, поскольку, возможно, не получили адекватную поддержку. Часто Borderline-пациенты вырастали в окружении, что не способствовало признанию их эмоций, то есть они выросли в среде, где их эмоциональные переживания были признаны недействительными, "ложными". Их переживания и восприятие были отвергнуты, запрещены, обезображены, осуждены, просто не признаны. В их окружении болезненные эмоции обесценивались, игнорировались или даже неправильно интерпретировались. Для ребенка это означает расхождение между собственным опытом и тем, что среда, как правило, родители, подтверждает как правильное.
Таким образом, дети не учатся воспринимать, называть или регулировать свои чувства, не получают опыта, как можно эмоционально правильно реагировать на раздражители окружающей среды. Возможно, Borderline-пациенты в детском возрасте вообще могли получить внимание только при экстремальном проявлении чувств, из-за чего дети в конце концов научились реагировать очень экстремально, чтобы вообще заслужить внимание.
Если происходит дополнительное физическое или сексуальное насилие, дети впадают в длительное неконтролируемое возбуждение, что в свою очередь имеет обратное влияние на развитие мозговой структуры и приводит к изменениям, которые увеличивают уязвимость.

(продолжение следует) 
Ульрих Заксе "Пограничное расстройство личности"