Добро пожаловать в ваш личный кабинет
Клуба читателей журнала «Символдрама»
Здравствуйте! Приветствуем Вас в клубе подписки журнала «Символдрама»!
Здесь Вы сможете скачать для чтения свой свежий номер, прочитать раритетные статьи из старых выпусков и познакомиться с материалами,
которые не вошли в печатное издание.
Преимущества клуба
Вместе создаем креативное пространство любителей символдрамы!
Информация
Доступ к материалам, которые не вошли в печатное издание, а также к самым интересным статьям из предыдущих выпусков
Сообщество
Возможность комментировать статьи, задавать вопросы авторам и общаться в закрытой группе читателей нашего журнала
Подарки
Участие в розыгрыше подарков от редакции и в акциях от наших партнеров
Рекомендации по выбору формата для скачивания.
Мы предлагаем членам нашего клуба электронную версию журнала Лето 2021 «Отношения и любовь в психодинамическом подходе» в двух форматах.
Формат PDF – это формат электронных документов. Будет удобен для чтения с персонального компьютера. А также при использовании 9-ти дюймовых электронных книг.
И в формате EPUB. Это самый популярный электронный формат для "читалок". С ним работают ридеры Barnes & Noble и Sony, Pocketbook, Onyx, Wexler. Кроме того, данный стандарт электронных книг используют iPhone и iPad и поддерживает эппловская программа для чтения iBooks.
Если вы обладатель смартфона с операционной системой Android и хотите использовать формат EPUB рекомендуем установить программу для чтения Lithium.
Мы работаем над расширением линейки форматов для максимального удобства.
Приятного чтения!
Материалы, которые не вошли в печатное издание
Члены нашего клуба имеют доступ к библиотеке статей по символдраме и глубинной психологии, которая постоянно обновляется!
Выбирайте свой формат!
Мы уже готовим новый зимний выпуск журнала «Символдрама» 2022 для вас!

Приглашаем продлить членство в нашем клубе на период: январь - июнь 2022г., чтобы в полной мере насладиться нашим пространством.
Стоимость участия в клубе: январь-июнь 2022г.
Любитель
Для тех, кто любит качественное чтение и полезное общение в группе единомышленников!
300 ₴ (10€)
  • Членство в клубе 6 месяцев
  • Ваша ссылочка для скачивания свежего номера журнала «Символдрама» Зима 2022
  • Доступ ко всем дополнительным статьям клуба
Заказать сейчас
Для тех, кто ценит возможность полистать печатный экземпляр и собрать коллекцию в своей домашней библиотеке у нас специальное предложение!
Предложение действительно до 29.12.2021г.
Члены нашего клуба
- Любитель или Мастер -
могут также забронировать свой печатный номер с максимальной скидкой!
Вы по какой-то случайности оказались без своего печатного номера журнала «Символдрама» Зима 2020/2021?
Номер журнала «Символдрама»
Зима 2020/2021.
Номер посвящен теме «Стиль здоровой жизни».
Многие из представленных здесь статей являются продолжением выступлений и мастер-классов на Фестивале символдрамы, прошедшем в Киеве 10 октября 2020 г.
Большинство статей этого номера посвящены Кататимно-имагинативной психотерапии и ее применению в различных аспектах психотерапевтической практики. Многие наши коллеги поделились своим опытом использования символдрамы в сфере психосоматики и ведения здорового образа жизни.
Также на страницах нашего журнала вы можете прочитать интервью с гостями СимволдрамаФест2020: вице-президентом МОКИП, доктором медицинских наук Эберхардом Вильке; педиатром Татьяной Бойко и нутрициологом Анной Лопес.
Журнал Символдрама

Ульрих Заксе "Пограничное расстройство личности" 3 часть

Психоаналитическая теория пограничного расстройства личности
С психоаналитической точки зрения симптоматика Borderline берет начало еще с глубокого расстройства в раннем детстве. Здесь особенно следует обратить внимание на развитие самостоятельности и процесс сепарации с последствиями неудачной индивидуации. Угрозы разрыва отношений приводят к большому страху быть брошенным; ребенок попадает во все возрастающий конфликт между стремлением к автономии (что для каждого ребенка с точки зрения психологического развития является нормальным) – и страхом быть отвергнутым (точнее, страхом не быть принятым снова после отделения). Страх отвержения препятствует развитию самостоятельности. После фазы беспомощности, чувства ничтожности и пустоты.
Если при этом приобщается травматический опыт, возможности психической
обработки у ребенка ограничиваются; развиваются защитные механизмы
расщепления и идеализации – с одной стороны, и обесценивание – с другой.

Резюме
Сегодня признается, что в основе возникновения пограничного расстройства личности есть многофакторная модель, в которой взаимосвязаны врожденный темперамент, стрессовые ситуации в детстве и нейробиологические функциональные изменения.
Особо следует указать на стрессовые переживания в детском возрасте, то есть такие факторы окружающей среды, как развод или потеря родителей в раннем детстве, нарушение родительских функций, злоупотребление или жестокое обращение в детстве.

Врожденными характеристиками темперамента (конституционными факторами) считаются повышенная чувствительность к раздражителям, ослабление регуляции эмоций и снижение контроля над импульсами. Нейробиологические, нейрохимические и генетические исследования указывают на нарушение метаболизма медиаторов. Специфические травматические переживания дополнительно приводят к изменениям в процессе дальнейшей проработки опыта.

Диагностика (обследование) – Как определяется пограничное расстройство личности?
Первым в плане является разговор с пациентом и его родными. Совместно выясняется, какие жалобы и с какого времени существуют (анамнез), насколько они выражены, какие жалобы были или остаются. Чаще классификация происходит согласно критериям DSM-IV (см. выше, «Диагностические критерии в соответствии с DSM-IV»). Принимаются во внимание симптомы лабильности настроения и неконтролируемого гнева, импульсивного и
саморазрушающего поведения (расстройства в сексуальной сфере, расстройства пищевого поведения, злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами, самоповреждение и суицидальное поведение), а также поведенческие проблемы, такие как идеализация и обесценивание других, диссоциати́вные или параноидные жалобы.
Особо следует обратить внимание на тип и тяжесть суицидального и агрессивного поведения, нарушение развития личности и проблемы в межличностных отношениях.
При этом большую роль играет непосредственное наблюдение за поведением в отношениях с проводящим обследование. Как пациент формирует отношения с терапевтом?
В дополнение к подробным обсуждениям ситуации с пациентом и его близкими, можно применить различные процедуры тестирования. Могут использоваться инструменты самооценки, структурированные клинические интервью, ориентированные на личность, контрольные списки и проективные методики. Тесты дополняют диагностику и могут быть полезны при планировании терапии. Тестовыми инструментами для исследования расстройств личности являются, например: Анкета расстройств личности "Personality Disorders Questionnaire" (PDQ), Мюнхенский/Международный контрольный перечень
заболеваний личности "Münchner/internationale Diagnosen-Checkliste für Persönlichkeitsstörungen" (MDCL - "Структурированное клиническое интервью для DSM-IV (SCID ось-II)", "Интегрированный список характеристик Аахена для учета расстройств личности" (AMPS).
Доступны также тесты, специфические для Borderline. Есть опросники для самооценки, такие как "Анкета Borderline-личности" (BPI), которая включает четыре разных шкалы: "Переживание отчуждения и диффузия идентичности", "Страх близости», "Примитивные механизмы защиты и объектные отношения", "Недостаточное тестирование" реальности» (психотичность), могут применяться также структурированные интервью для Borderline-пациентов, такие как «Диагностическое интервью для пограничных пациентов» Diagnostic Interview for Borderline Patients (DIB)». Здесь одновременно учитывается пять функциональных сегментов: социальная адаптация, импульсивные модели поведения, аффекты, психотические переживания и межличностные отношения. Полуструктурированным клиническим интервью, непосредственно связанным с критериями DSM IV Axis оси II, является "Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis Il Personality Disorders" (SCID-II). Структурированный клинический опросник для ДСМ-IV, ось II, Личностные расстройства. Кроме того, есть "International Personality Disorder Examination» (IPDE). Международный опросник (классификатор) личностных расстройств. Здесь, в
частности, рассматриваются нарушения в таких сферах, как работа, самовосприятие собственно Я, межличностные отношения, аффекты, тестирование реальности и контроль импульсов.
Другим средством является "Структурное интервью за Кернбергом (Kernberg)". Особый упор в нем делается на развитие актуальных и прошлых жалоб пациента с учетом его самооценки и качества взаимодействия между пациентом и интервьюером в ситуации здесь и сейчас. Пожалуй, важнейшим инструментом на сегодняшний день является Каролинский психодинамический профиль «Karolinska Psychodynamic Profile» (КАРР).
Были разработаны и другие инструменты для определения когнитивных стилей, например "Анкета когнитивных схем" (FCS).
Поскольку в предыстории Borderline-пациентов имеются накопившиеся травмы, используются инструменты для обнаружения посттравматического стрессового расстройства. Существует также ряд инструментов для самооценки и оценки третьими лицами с особым акцентом на выявлении диссоциаций. Примером этого является «Структурированное клиническое интервью для диссоциативных расстройств DSM-IV».
Также используются инструменты диагностики темперамента. Здесь рассматривается открытость к новому опыту, избегание неудач и зависимость от вознаграждения. Примером этого является "Трехмерная анкета личности" (TPQ).
Кроме диагностики пограничного расстройства, используются различные стандартные инструменты – как для самооценки, так и для оценки третьими лицами. Здесь можно было бы упомянуть «Фрайбургский перечень жалоб» (FBL), "Анкета удовольствия жизнью" (FLZ). Инструментами, используемыми в отношении расстройств, например, депрессии, является Гамильтоновая шкала оценки депрессии Hamilton-Rating-Scale for Depression (HRSD) или Шкала Бека Beck Depression Inventary (ВDI).
Другая шкала охватывает вопросы социальной функциональной способности Borderline-пациента, например, Шкала социальной адаптации "Social Adjustment Scale-LIFE" (SAS-L).
Специальными инструментами для Borderline-пациентов в области исследований являются, например, Анкета для регистрации факторов агрессивности (FAP).
В зависимости от индивидуальной ситуации (например, наличия наркомании или расстройств пищевого поведения) могут быть использованы дополнительные формы самооценки или оценки третьей стороной. Если подозревают дополнительные органические расстройства, такие лица должны быть физически обследованы. Borderline-пациенты могут стать физически больными, а иногда неврологическое заболевание вроде рассеянного склероза создает впечатление Borderline-расстройства.

Обращение человека со своим расстройством –
Возможности самопомощи.
В этой главе говорится, главным образом, о том, как люди с пограничным расстройством личности могут справляться со своей болезнью. (Через две главы мы обсудим, что могут делать их родственники).
Прежде чем начинать что-то изменять в существующей картине болезни (это касается не только пограничного расстройства), заболевание нужно принять как свершившийся факт. Человеку нужно перестать пытаться винить себя или других.
Речь не идет о чьей-то вине. Никто не виноват. Важно взять ответственность за себя, это также означает иметь силы изменить себя. В основном, мотивация к изменениям зависит от того, насколько тяжела тяжесть страданий, насколько сильно страдает пациент от своего расстройства.
Как правило, Borderline-расстройство – это именно тот случай. Главным приоритетом здесь должно быть следующее: прежде всего взять ответственность за себя – на себя и самому о себе заботиться. Это касается как самого человека, так и его родных. Для того, чтобы осуществить изменения необходимо принять текущее положение дел и принять самого себя. Если Borderline-пациент остается в заколдованном круге самообесценивания, обвинения или жалости к себе, у него нет сил для процесса изменений. Пограничное расстройство развивалось на протяжении многих лет, поэтому
неудивительно, что его преодоление требует времени. Для лица с ПРЛ это часто означает терпение, ему нужно быть готовым для забега на длинную дистанцию. Поначалу прогресс будет незначительным, нужно считаться с неудачами. Хорошо бы не пытаться делать слишком много сразу и не отступать перед неудачами. Необходимы терпение, сила и выносливость. Изменения должны происходить небольшими шагами. Нужно начать с того,
что приводит к ощутимому изменению самого человека, поскольку ничто не есть настолько вдохновляющим, как сам успех. Однако перед тем, как сделать первый
шаг по пути к переменам, нужно поставить перед собой цель. Здесь полезно как можно точнее описать цели.
Предпосылками перемен являются открытость и честность. Для того, чтобы быть способным осуществить изнурительные изменения, важно научиться навыкам, позволяющим обрести покой и равновесие. Для кризисных ситуаций следует разработать кризисный план или «аварийный комплект». Надо концентрировать внимание не только на картине нарушений, но и в значительной степени – на ресурсах, то есть на возможностях и силах, которые есть в распоряжении.

Анализ проблемы.
Рассмотрение собственного поведения, поведенческий анализ является важным условием для изменения поведения. Речь идет о том, чтобы во время или после сложных ситуаций тщательно продумать, как это вообще могло случиться. Что можно было бы сделать во избежание этой тяжелой ситуации? Часто Вы чувствуете это так, будто трудности просто сами сваливаются на голову. Вы не можете видеть свой вклад в эти события. Осознавая собственное поведение, Вы поймете, какая именно Ваша доля привела к трудностям.
Необходимо как можно точнее определить проблему и подробно описать проблемное поведение. Следует четко выяснить, кто или что вызывает проблему. Следует также проанализировать, какое влияние проблема имеет на жизнь или жизнь других. Необходимо ответить на следующие вопросы: Какие условия усугубляют проблему или смягчают ее? В каких ситуациях возникает проблема илисимптом? Какие стратегии были использованы для решения проблемы? Каков был результат? Какие другие возможные стратегии доступны? Кто или что может помочь в поиске стратегий или решений? Кто или что мешает? Какими были бы положительные или негативные последствия, если бы проблемы больше не существовало? Кто и как заметит, что проблема больше не существует?
В общем это означает, что после сложной ситуации или в случае сбоев
следует задать себе следующие вопросы. Что спровоцировало ситуацию? Какие трудности возникли перед наступлением проблемного поведения? (Например, здесь может быть описание того, что человек приходит домой и чувствует себя опустошенным и одиноким, имеет ощущение, что он никому не нравится и никто его не любит, или что партнер критиковал его и он чувствовал себя отвергнутым). Какие были положительные последствия проблемного поведения? (Здесь,например, может быть описание того, наступило ли облегчение после нанесения себе ранения).
Какое собственное поведение привело к ситуации? (Здесь, например, можно описать, что человек в течение нескольких дней не чувствовал себя хорошо, но не говорил об этом со своим партнером, или что он был слишком перегружен и не позаботился о перерывах для достаточного отдыха). Что можно было бы сделать по-другому в следующий раз? С помощью какого поведения можно избежать симптомов или проблем? Что может быть сделано вместо этого? (Здесь, например, можно было бы назвать такие возможности, как применение упражнений для отдыха и расслабления в трудных или стрессовых ситуациях, организация встреч с друзьями или разговор с ними по телефону, когда нет никого рядом, или когда есть чувство одиночества, можно пойти, сесть в кафе или прогуляться).

Обработка целей.
Важно сформулировать цели. Цели должны быть определены как можно более конкретно и наглядно. По сути имеют место три проблемные области, которые сокращенно можно
описать так:
1. Я хочу научиться быть один.
2. Я хочу быть способным овладеть импульсами.
3. Я хочу признавать и уметь терпеть амбивалентность.
В некоторых случаях важно создать иерархию проблем (что для меня самое важное?). И сформулировать соответствующие цели. В контексте этогоруководства мы можем только предлагать варианты, но они должны адаптироваться к индивидуальной ситуации.

Работа с суицидальностью и самоповреждающим поведением.
Не каждое причинение вреда является выражением суицидального поведения. Но оба способа поведения всегда являются серьезным тревожным сигналом. Самоповреждающее или – в более широком смысле – саморазрушающее поведение может проявляться по-разному: царапание, порезы, ошпаривание себя, употребление наркотиков и алкоголя, чрезмерное потребление пищи, чрезмерное курение.
Предпосылками саморазрушающего поведения часто являются неконтролируемые эмоции, такие как высокий уровень гнева, раздражительность, враждебность, приводящие к росту внутреннего напряжения. Кроме того, конфликты в отношениях могут дополнительно вызывать беспокойство, что приводит к саморазрушающему поведению, особенно ситуациям, вызывающим споры.
При злоупотреблении алкоголем и наркотиками значительно снижается порог торможения, воздерживающийся от самоповреждений.
Анализ ситуации может выглядеть следующим образом. – В каких ситуациях Вы чаще прибегаете к саморазрушающему поведению? Возможные ответы: отвержение, критика (осуждение), стресс, одиночество, влияние алкоголя, если мой партнер удаляется или не соблюдает договоренности, если я плохо спал, если другие обвиняют меня или проявляют агрессию по отношению ко мне, если мои друзья не понимают меня.
Как можно вести себя в случае саморазрушающего или суицидального поведения?
Во-первых, требуется четко определенное «голосование за жизнь», осознание того, что саморазрушающее поведение, не говоря уже о самоубийстве, не является реальным решением. Всегда необходимо выяснить, какие чувства вызывают саморазрушающее или суицидальное поведение. При этом следует проанализировать условия возникновения, которые, собственно, и приводят к таким чувствам. Есть ли, например, гнев или мысли о мести? Хочется бежать? Кажется ли, что суицидом можно поправить чувство вины и ошибки? Если все мысли и чувства сосредоточены на теме смерти или самоубийства,
то у человека нет достаточного ресурса для обдумывания альтернативы переменам.
Часто реакции других людей на угрозы самоубийства или на самоповреждение были пренебрежительными. Это приводит к еще большему переживанию одиночества Borderline-пациентом.
Существует несколько способов, с помощью которых человек с пограничным расстройством может избежать самотравмирования. С одной стороны, это лицо можно научить избегать самоповреждений, например, заключая соглашения с собой о том, чтобы в течение двух часов поездить на велосипеде или час погулять, прежде чем поцарапать себя. С другой стороны, нужно приобрести навыки по-другому преодолевать состояние внутренней напряженности. Часто такие люди самостоятельно травмируются в ситуациях внутреннего напряжения, переутомления или стресса. Саморазрушающее поведение тогда приносит расслабление и умиротворение. Но надо искать альтернативы преодолевать внутреннюю напряженность, не прибегая к самотравмированию. Здесь могут быть полезны разные техники релаксации, упражнения на воображение или занятия
спортом.
При угрозе саморазрушающего поведения следует сделать следующее.
1. Задайте вопрос, какие мысли и чувства или способы поведения усиливают Ваши самотравматические действия.
2. Найдите альтернативы для борьбы со стрессом.
3. Создайте внешние условия, которые сделают саморазрушающее поведение менее вероятным.
4. Ищите социальную поддержку.

Работа с чувствами.
Пограничное расстройство характеризуется частым изменением чувств (эмоциональная нестабильность). Способность контролировать собственные чувства очень важна. Часто эмоции неосознаваемы. Чтобы лучше понять свои чувства, нужно больше их осознавать. Для того, чтобы сознательно воспринимать собственные чувства, важно научиться внутренней внимательности, то есть уметь обращать внимание на себя вместо того, чтобы обесценивать себя; обращать внимание на собственные сигналы и эмоции, а не только принимать сигналы окружающей среды. Найти внутреннюю внимательность значит развивать чувства для внутреннего опыта. Речь идет не об оценке собственных чувств, а о том, чтобы сначала вообще их воспринять. Эмоции связаны с переживаниями и опытом.
Существуют разные эмоциональные состояния, такие как любовь, уныние, гнев, скука, пустота. Итак, прежде всего следует выяснить, что чувствуется, чтобы на втором этапе определить условия или ситуацию, при которых проявило себя это чувство. Только тогда можно оценить, была ли эмоциональная реакция в форме чувства на ситуацию уместной.
Поскольку пограничные личности часто испытывают негативные эмоции (например, обесценение, гнев, ненависть), следует обратить особое внимание на то, какие ресурсы доступны для выявления положительных эмоций. Какие мысли или действия вызывают удовольствие? Какие переживания или опыт привели к положительным чувствам? Аспект ресурсов будет обсуждаться позже.
Сознательное обращение с эмоциями благодаря самоисследованию, какие мысли или поведение приводят к чувствам, даёт понять, что можно влиять на мысли, настроение, чувство и поведение. Часто мысли с ответными чувствами протекают автоматически, так что человек их не осознает. Через процесс осознания эти автоматические мысли могут подвергаться произвольному воздействию.

Контроль импульсов.
Сильные внутренние импульсы или недостаточный контроль над ними могут привести к потере контроля над импульсами. Это частенько связано с эмоциональной нестабильностью. Контролировать импульсы лицам с ПРЛ очень трудно, тем более что они, как правило, имеют повышенную готовность реагировать на раздражители окружения. Они особенно зависят от актуальной ситуации. Как мера пресечения, такие люди должны выяснить условия, при которых контролировать импульсы становится слишком трудно. Какие мысли и чувства сопровождают импульсы? Необходимо обдумать альтернативное поведение в стрессовых ситуациях и, при необходимости, научиться упражнениям релаксации.

Релаксация и борьба со стрессом.
Поскольку ситуации стресса или перегрузки очень часто могут вызывать различные симптомы Borderline, есть смысл научиться «закрываться» в стрессовых ситуациях или вообще избегать таких ситуаций. Особенно это касается пограничных личностей, чьи эмоции всегда «на гастролях»; таким людям нужно время и место для отдыха и покоя.
Это зависит от индивидуальных факторов: достаточно ли будет прогулки, скорее поможет горячая ванна, спортивные мероприятия или методы релаксации, такие как аутогенная тренировка, расслабление мышц по методу Якобсона или йога и медитация.
В психотерапии можно освоить и практиковать релаксационные процедуры. Очень полезны также могут быть такие имагинативные упражнения, как безопасное место или место внутреннего отдыха и покоя (для более подробной информации см. следующий раздел "Возможности лечения", тема "Психотерапия, ориентированная на травму»).

Улучшение социальных отношений.
У многих лиц с ПРЛ круг общения очень мал или полон конфликтов. В социальных отношениях из-за подозрений покинутого человека или вследствие фактической ситуации покинутости Borderline-симптомы развиваются с особой силой. Важно вмешаться, чтобы разорвать этот заколдованный круг. Для этого полезно как можно раньше поговорить с партнерами или родными о пограничном расстройстве, поддержать их в обращении с пограничным пациентом, чтобы родные могли предоставить ему дополнительный ресурс. Это подразумевает поведение людей с ПРЛ (см. раздел «Borderline-пациенты и их родные»). Также важно, чтобы Borderline-пациент выразил свои пожелания и убедился, что его просьбы поняли и услышали. Предпосылкой тому является умение вступать в
контакт. Часто расстройства в социальных отношениях являются следствием недостаточной уверенности в себе, черно-белого образа мышления и неадекватного установления рамок. Собственная самооценка является необходимым условием для выражения уважения другому человеку – с одной стороны, и для получения уважения от другого человека – с другой стороны. Конфликты часто возникают из-за того, что близости добиваются силой, нарушая при этом чужие границы, а ожидания относительно близких слишком высоки. В конфликтах следует соблюдать следующие правила. Поскольку при
сильных эмоциях разговор обычно невозможен, сначала попробуйте проанализировать и проконтролировать свои чувства, только тогда Вы сможете вести разговор с партнером. При разрешении конфликтов речь идет не о том, кто прав или кто побеждает, а о том, как научиться избегать конфликтов в будущем и как можно их разрешить должным образом. Вы можете понять, что имеете влияние на ситуацию – как при выявлении причин конфликта, так и при нахождении его разрешения. Могут быть заключены договоренности с родными о том, как поступать в кризисных ситуациях, например, при угрозе самоубийства.

Работа с расстройствами пищевого поведения.
Как уже упоминалось, в рамках заболеваний Borderline также могут возникать расстройства пищевого поведения, такие как анорексия или булимия. Как и для других пациентов с расстройствами пищевого поведения, для людей с ПРЛ первоочередной задачей является восстановление естественных пищевых привычек. Поскольку при расстройствах пищевого поведения природные чувства голода и сытости отсутствуют, необходимо планировать потребление пищи с помощью планов питания. Нужно тренировать естественные привычки по поводу еды, пока через некоторое время они снова не вернутся. Здесь также есть возможности для самопомощи, например, можно
разработать точный график, когда и какие продукты будут употребляться, есть, по возможности, в обществе, соблюдать точное время еды, ограничить запасы продуктов в квартире, выяснить, в каких ситуациях особенно часто происходят приступы аппетита, чтобы брать под контроль эти ситуации или по возможностиизбегать их.
Кроме того, необходимы мероприятия, включающие консультирование по вопросам питания, мониторинг потребления пищи и психотерапию. Иногда также могут быть использованы антидепрессанты (селективные ингибиторы обратногозахвата серотонина) (см. «Варианты лечения», подраздел «Медикаментозное
лечение»).

Обращение с наркотиками и алкоголем.
Многие люди с расстройствами Borderline употребляют алкоголь и/или наркотики для уменьшения напряжения. Однако спустя некоторое время употребление алкоголя или наркотиков становится отдельной проблемой, которая может привести к зависимости. Опять же первое, что нужно для того, чтобы изменить ситуацию, – это принять существование проблемы с алкоголем или наркотиками.
Если зависимость уже существует, то ею нужно заниматься отдельно. Это требует многоэтапной терапии, включающей этапы детоксикации, удержания, психотерапии и последующего длительного наблюдения и участия в группах самопомощи.
Если на данный момент есть только чрезмерное потребление, то следует применить повышенное внимание к тому, как часто мысли о потреблении влияют на повседневную жизнь, и путем анализа ситуаций, в которых алкоголь и наркотики употребляются в чрезмерных количествах, научиться такому поведению, при котором их потребление будет ограничиваться. Впоследствии может возникнуть необходимость дополнительно научиться таким способам поведения, когда следует, например, отказать в социальной ситуации, где, как правило, употребляется алкоголь (например, на торжествах и приемах). Ситуации, в которых употребляется алкоголь, например, когда есть внутренняя пустота, следует внимательно изучать и обсуждать и практиковать альтернативные способы поведения.

Работа с травмами.
Высокий процент психических травм у людей с пограничными расстройствами – это сексуальные злоупотребления, применение силы, опыт физического, психического или сексуального насилия. Такой опыт часто приводит к страху перед близостью, недоверием и ненавистью к себе. Часто возникают диссоциации, призванные защищать от непреодолимых негативных чувств, связанных с травмой. Как и при других симптомах или пограничных расстройствах, в работе с травмой речь идет, прежде всего, о том, чтобы принять пережитый опыт как случившееся. На наше прошлое повлиять невозможно, пережитую травму нельзя отменить. Но можно работать над тем, что прошлое принадлежит прошлому, и то, что уже произошло, не может в значительной степени влиять на нынешнюю жизнь пострадавшего. Что произошло – уже прошло. Оно принадлежит прошлому. А сейчас есть настоящее, реальность настоящего. Для расстройств, причиненных травмой, безусловно, необходима психотерапия. Она направлена на эмоциональную стабилизацию – так, чтобы пострадавший мог сделать более управляемыми триггеры, запускающие связанные с травмой эмоции, которые одерживают верх над пациентом. Мы отдельно коснемся вопроса травмоориентированной психотерапии. Тем не менее, есть несколько способов помочь. Главным приоритетом
является отсутствие контакта с виновником. Кроме того, очень важно обеспечить
безопасные внешние условия.

Ресурсно-ориентированный подход.
Несмотря на все трудности и многочисленные проблемы, большинство
людей, включая лиц из Borderline, имеют ресурсы, навыки и сильные стороны, которые могут использоваться для преодоления многих проблем и трудностей. Каждый человек имеет внутренние силы, но у пациентов Borderline они часто не используются или привлекаются только частично. Например, ресурсом может являться способность получить социальную поддержку, общаться с друзьями в тот момент, когда грозит кризис.
Другие ресурсы – это оценка опыта и переживаний, осознание их, распознавание мотиваций и действия в соответствии с ними. Вы должны искать персональные решения. Это могут быть, например, релаксационные упражнения, принятие прошлого, совместная деятельность с друзьями, физическая активность или терапия. Эти навыки и способности могут быть в дальнейшем развиты.
Положительные впечатления и хорошее настроение легко забываются, особенно если вы чувствуете себя очень плохо. Попытайтесь воспроизвести в памяти положительный опыт, чтобы оживить его. Спросите себя, например: - Когда у меня в жизни все было хорошо? Когда я чувствовал себя здоровым? Было ли у меня в жизни время, которое могло бы назвать "лучшим в жизни"? Что мне больше всего нравилось в детстве или в юности? Что для меня хорошее теперь? Это могут быть подобные следующие вопросы: Когда я в последний раз радовался? Когда мне что-нибудь хорошо удалось? Когда я был очень доволен?
В основном мы знаем, что нам вредит, но редко знаем, что для нас
позитивно. Именно это нужно узнать. Это не только какие-то существенные вещи, заставляющие нас чувствовать себя хорошо, часто это просто много милых безделушек: приятная прогулка, разговор с друзьями, прослушивание прекрасной музыки, чтение увлекательного романа, приготовление вкусной еды, теплая ванна, активное участие в спортивной команде. Хорошие вещи очень индивидуальны; для каждого человека они существенно отличаются. Узнайте, что хорошо для Вас.
Обязательно сделайте что-нибудь хорошее для Вашего тела, например, плавание,
посещение сауны, упражнения по релаксации, езда на велосипеде, бег, занятия
йогой, горячая ванна, теплое какао и многое другое. Спрашивайте себя регулярно, что вам удавалось в хорошие времена, благодаря чему у вас все шло хорошо, и подумайте, что вы можете сделать, если не чувствуете себя хорошо. Что доставляет Вам удовольствие? Необходимо поддерживать баланс между разными видами деятельности: какой вред Вы наносите, если делаете чего-то слишком много; что Вам вредит, если делаете это слишком мало? Подумайте конкретно о следующих нескольких днях: что бы вы
могли сделать, чтобы укрепить себя? Регулярно находите время и место для отдыха и покоя.

Комплект для экстренных случаев.
Постарайтесь составить «аварийный комплект» из ресурсов, который будет доступен в кризисных ситуациях. Здесь должны храниться вещи, позволяющие использовать собственные ресурсы. Индивидуально это смотрится очень по-разному. Сюда всегда можно что-нибудь добавить или забрать – в зависимости от развития событий. Это могут быть вещи, которые Вас успокаивают (например, мандалы, музыкальные диски, аромалампа, Ваш любимый чай) или вызывающие у Вас приятные, положительные воспоминания (небольшая раковина с пляжа, где был отпуск, бусы подруги). Для аварийного комплекта, кроме того, могут быть полезны вещи, позволяющие почувствовать себя лучше физически. Часто в острых кризисных ситуациях теряется чувство своего тела, поэтому сенсорными стимулами могут стать интенсивные ароматы или острые соусы: масло мяты, аммиак, откусить перец чили, съесть кусочек хрена, взять в руку кубики льда или положить на кожу прохладные пакеты., – все это может оказаться полезным. На запястье можно натянуть резиновые браслеты, и благодаря их подергиванию и похлопыванию ими можно создать физическую – комфортно дозированную – стимуляцию.
В комплект можно положить письмо, в котором Вы написали о своих пожеланиях и жизненных целях. А к письму, например, можно добавить фотографии ситуаций, когда у вас все было лучше. Можно положить фотографии людей, которые очень важны для Вас. Добавьте сюда список имен; это может быть важной помощью в кризисных ситуациях. Здесь могут быть указаны адреса и телефонные номера друзей, родных или даже клиник, лечащих врачей, групп самопомощи. В большинстве случаев в этот комплект входит также мобильный телефон.
На случай экстремальных ситуаций в аварийном комплекте можетнаходиться ограниченное количество транквилизатора. Этот препарат должен быть предварительно согласован с лечащим врачом или терапевтом. Количество его всегда должно быть ограничено, поскольку существует опасность, что во время кризиса можно потерять контроль над количеством применяемого препарата.
Здесь можно дать только общие советы; каждый человек должен индивидуально подобрать свой личный комплект. Спросите себя, какие предметы или способ поведения помогали Вам раньше в острых кризисных ситуациях. Что помогло Вам в последнем кризисе? Что помогало вам раньше? С кем вы могли бы поговорить о содержании персонального аварийного комплекта? С кем бы Вы могли посоветоваться по поводу хороших идей? Что вы в ближайшее время положите в свой комплект? Лучше всего начать это делать уже сегодня.
Кстати, "аварийный комплект" должен быть столь малым, чтобы Вы всегда
могли иметь его, как сумочку, под рукой. Оставленный дома, он ничем вам не
поможет, если кризис возникнет, например, в метро.

Принятие своего пограничного расстройства
- принятие ответственности
- мотивация к изменениям
- установление целей
- анализ проблемы:
- определение проблемы
- анализ состояния и ситуации
- иерархия проблем
- стратегии в случае саморазрушающего поведения
- стратегии в случае суицидальности
- работа с чувствами:
- восприятие эмоций
- контроль за импульсами:
- анализ условий
- распознавание стрессовых ситуаций
- релаксационные упражнения
- улучшение социальных отношений
- восстановление нормального способа питания при расстройствах
пищевого поведения
- в случае алкогольной зависимости: лечение с целью освобождения от
зависимости
- в случае пережитой травмы: психотерапия
- распознавание и расширение ресурсов
– приготовление «аварийного комплекта», который постоянно должен
быть с Вами.

(продолжение следует)
Ульрих Заксе "Пограничное расстройство личности"